Formulaire – Banque Alimentaire

Mme.M.X

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro NISS :

Adresse :

Code Postal :

Localité :

Numéro de téléphone :

E-mail :

Nombre d'adulte dans le foyer (Chef de famille compris):

Nombre d'enfants dans le foyer:

Détails du foyer
(Nom, prénom, date de naissance, lien de parenté et pourcentage à charge pour chacun des membres supplémentaires):

Enfant un week-end sur deux = 33% // enfant une semaine sur deux = 50% // etc.

Lieu de retrait du colis :
CominesLe Bizet

Demande encodée par:

Δ